Сердечная недостаточность на рентгенограмме легких: стадии и признаки
Перераспределение кровотока, линии Керли, альвеолярный отек, сосудистая ножка и кардиоторакальный индекс
Рентгенография органов грудной клетки остается ключевым первичным методом визуализации при подозрении на застойную сердечную недостаточность (ЗСН). Выраженность рентгенологических изменений напрямую коррелирует с давлением заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК / PCWP). В настоящем руководстве детально рассмотрены гемодинамические стадии отека легких, метрические критерии сосудистой ножки, диагностика скрытых подлегочных выпотов и тонкие маркеры правожелудочковой перегрузки.
01 Патофизиология и классификация ЗСН
Застойная сердечная недостаточность (Congestive Heart Failure, ЗСН) возникает в результате неспособности миокарда обеспечить минутный объем кровообращения, адекватный метаболическим потребностям тканей, либо при наличии высокого сосудистого сопротивления или гиперволемии.
Встречается наиболее часто. Приводит к падению сердечного выброса и ретроградному повышению давления в легочных венах. Прогрессирует от расширения легочных сосудов к транссудации жидкости в интерстиций, плевральную полость и альвеолы с развитием отека легких.
Обычно развивается вторично на фоне длительной левожелудочковой декомпенсации или хронических легочных заболеваний (легочное сердце). Вызывает системный венозный застой, периферические отеки, гепатомегалию и асцит.
Анатомическая схема признаков левожелудочковой декомпенсации
Корреляция рентгенологических стадий с ДЗЛК (PCWP)
Повышение легочного венозного давления напрямую коррелирует с давлением заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК, норма 8-12 мм рт. ст.). Выделяют 3 четкие стадии, каждая из которых имеет свой комплекс рентгенологических находок:
| Стадия | ДЗЛК (мм рт. ст.) | Ведущие рентгенологические признаки |
|---|---|---|
| Норма | 8 — 12 | Базальные сосуды шире апикальных, четкие контуры корней, свободные синусы. |
| Стадия I | 13 — 18 | Перераспределение кровотока (краниализация): сосуды верхних долей более 3 мм, артерио-бронхиальный индекс более 1, расширение сосудистой ножки. |
| Стадия II | 19 — 25 | Интерстициальный отек: горизонтальные линии Керли B в базальных отделах, размытость контуров корней (perihilar haze), перибронхиальные муфты, утолщение листков плевры в междолевых щелях. |
| > 25 | > 25 | Альвеолярный отек: хлопьевидные центробежные затемнения типа «крыльев бабочки» с воздушными бронхограммами, плевральный выпот, тяжелая кардиомегалия. |
В реальной практике у пациентов с длительным анамнезом ХСН, митральными пороками сердца или сопутствующей тяжелой ХОБЛ классическая стадийность может нарушаться. При эмфиземе интерстициальный отек может распределяться асимметрично, накапливаясь исключительно в сохранных участках паренхимы.
02 Стадия I: Перераспределение легочного кровотока
В вертикальном положении у здорового человека под действием силы тяжести базальные сегменты легких кровоснабжаются значительно интенсивнее верхушек. Сосуды верхних долей в норме тоньше (калибр 1-2 мм) и менее многочисленны.
При повышении давления в легочных венах включается резервная емкость микроциркуляторного русла. Происходит раскрытие ранее неперфузируемых капилляров в верхушках и дилатация функционирующих сосудов. Возникает феномен перераспределения (краниализации) кровотока: сначала кровоток выравнивается, а затем начинает преобладать в верхних долях.
Слева: исходный нормальный снимок. Справа: период декомпенсации ЗСН
Термин «перераспределение» применим только к рентгенограммам, выполненным в строго вертикальном положении на глубоком вдохе. В отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) снимки выполняются лежа на спине (AP supine) или полусидя. В положении лежа гравитационная разница между верхушками и основанием легких нивелируется физиологически, создавая ложное впечатление краниализации. В таких случаях диагноз ставится исключительно при сопоставлении с архивными снимками пациента.
Артерио-бронхиальный индекс (Artery-to-bronchus ratio)
При оценке легочных сосудов в аксиальном срезе (направленных вдоль рентгеновского луча) сосуд визуализируется рядом с парным просветом бронха. В норме соотношение диаметра артерии к диаметру сопровождающего бронха строго закономерно:
При перераспределении кровотока артерио-бронхиальный индекс в верхних долях превышает 1.0, а диаметр сосудов превосходит 3 мм.
Пациент с кардиомегалией и перераспределением кровотока
03 Стадия II: Интерстициальный отек легких
При росте ДЗЛК до 19-25 мм рт. ст. гидростатическое давление в микрососудах преодолевает онкотическое давление плазмы. Жидкость начинает пропотевать в междольковые перегородки и перибронховаскулярный интерстиций.
Линии Керли B и периваскулярные муфты
Линии Керли B (Kerley B lines) представляют собой утолщенные вследствие отека междольковые перегородки. Они выглядят как тонкие четкие горизонтальные линии длиной 1-2 см, расположенные у латеральных краев реберно-диафрагмальных синусов строго перпендикулярно висцеральной плевре.
Слева: норма. Справа: ЗСН II стадии с тонкими линиями Керли B в синусе
Пропотевание жидкости в перибронховаскулярный интерстиций вызывает:
- Перибронхиальные муфты (Peribronchial cuffing): утолщение и нечеткость стенки бронха, видимого в осевом сечении (симптом «бублика»).
- Прикорневую нечеткость (Perihilar haze): сосуды корня теряют четкий контур и кажутся размытыми в тумане.
- Утолщение междолевых щелей: жидкость в субплевральном пространстве утолщает главную и малую междолевые щели.
КТ-семиотика интерстициальной декомпенсации
На компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) интерстициальный отек проявляется утолщением междольковых перегородок («гладкий септальный паттерн»), перибронховаскулярными муфтами и субплевральным выпотом.
КТ органов грудной клетки: утолщение междольковых перегородок и матовое стекло
У онкологических пациентов аналогичная картина утолщения междольковых перегородок может быть вызвана карциноматозным лимфангиитом. Однако при лимфангиите утолщение обычно носит узловой («четкообразный») характер и часто является асимметричным, тогда как при ЗСН утолщение строго гладкое, двустороннее и сопровождается кардиомегалией.
04 Стадия III: Альвеолярный отек легких
Когда скорость фильтрации жидкости превосходит максимальную дренажную емкость лимфатической системы, жидкость переполняет интерстиций и прорывается в просвет альвеол. Давление заклинивания в этой стадии превышает 25 мм рт. ст.
Классическое проявление альвеолярного отека легких: массивные двусторонние конфлюирующие затемнения паренхимы с нечеткими периферическими границами, распространяющиеся от корней к периферии. Кортикальные (субплевральные) отделы легких часто остаются интактными, формируя симптом «крыльев бабочки» (Bat-wing appearance).
Тяжелый альвеолярный отек при поступлении в блок интенсивной терапии
Гравитационная зависимость и денситометрия
Поскольку жидкость при кардиогенном отеке представляет собой транссудат с низким содержанием белка, ее перемещение подчиняется законам гидростатики и силы тяжести. Это наглядно подтверждается как на рентгенограммах, так и при КТ-денситометрии.
Гравитационный градиент плотности легочной ткани при ЗСН
05 Кардиоторакальный индекс (CTR)
Кардиоторакальный индекс (CTR) определяется как отношение максимального поперечного размера тени сердца к максимальному внутреннему диаметру грудной клетки над куполами диафрагмы на прямой рентгенограмме (PA).
Чувствительность показателя CTR > 50% для выявления ЗСН составляет около 50%, а специфичность 75-80%. Крайне важно помнить: для того чтобы дилатация левого желудочка стала заметна на рентгенограмме, объем полости ЛЖ должен возрасти минимум на 66%! Поэтому нормальные размеры сердечной тени не исключают острую сердечную недостаточность (например, при остром инфаркте миокарда).
Слева: архивный снимок. Справа: период декомпенсации ЗСН
Дифференциальный диагноз: Кардиомегалия vs Гидроперикард
Резкое расширение сердечной тени может быть обусловлено не истинной гипертрофией или дилатацией полостей, а скоплением жидкости в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит, гематома после кардиохирургических вмешательств).
Пациент после протезирования сердечного клапана
06 Плевральный выпот и скрытая жидкость
При застойной сердечной недостаточности плевральный выпот в 70% случаев носит двусторонний характер. Если выпот оказывается изолированно односторонним, он значительно чаще локализуется справа.
Двусторонний плевральный выпот при ЗСН
Субпульмональный выпот и признак желудочного пузыря
Плевральный выпот далеко не всегда формирует типичный вогнутый мениск. В ряде случаев жидкость скапливается под основанием легкого между висцеральной плеврой и диафрагмой, повторяя ее купол (субпульмональный выпот). На первый взгляд создается ложное впечатление высокого стояния купола диафрагмы.
В норме на снимке стоя дно желудка прилежит непосредственно к нижней поверхности левого купола диафрагмы, и расстояние от газового пузыря желудка до легочной ткани не превышает нескольких миллиметров. При наличии субпульмонального выпота это расстояние резко увеличивается до 2-4 см.
Ложное «высокое стояние куполов» при субпульмональном скоплении жидкости
07 Сосудистая ножка сердца (Vascular Pedicle Width — VPW)
Сосудистая ножка сердца (VPW) представляет собой рентгенологическое отражение магистральных сосудов верхнего средостения. Ее анатомическими ориентирами на прямой рентгенограмме являются:
- Справа: точка пересечения верхней полой вены (ВПВ) с правым главным бронхом.
- Слева: латеральный контур отхождения левой подключичной артерии от дуги аорты.
Границы сосудистой ножки сердца на прямой рентгенограмме
Увеличение ширины сосудистой ножки на каждые 5 мм соответствует приросту внутрисосудистого объема жидкости приблизительно на 1 литр.
Дифференциальная диагностика видов отека легких
Ширина сосудистой ножки (VPW) служит важнейшим дифференциальным критерием при разграничении кардиогенного отека, перегрузки объемом при почечной недостаточности и некардиогенного отека (ОРДС):
| Признак | Кардиогенный отек | Гиперволемия / ОПН | ОРДС (респираторный дистресс) |
|---|---|---|---|
| Ширина ножки (VPW) | Норма или увеличена | Резко расширена (>85 мм) | Нормальна или сужена |
| Размеры сердца (CTR) | Увеличены (>50%) | Увеличены или норма | Строго нормальны |
| Распределение отека | Центробежное (прикорневое) | Диффузное, симметричное | Периферическое или пятнистое |
| Плевральный выпот | Очень часто (70%) | Часто | Редко или отсутствует |
| Линии Керли | Типичны | Типичны | Не характерны |
Пациент с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС)
08 Дилатация непарной вены
Непарная вена (v. azygos) визуализируется в правом трахеобронхиальном углу на уровне дуги аорты как веретенообразное или овальное затемнение. Ее диаметр является высокочувствительным барометром давления в правом предсердии и центрального венозного давления (ЦВД).
Выраженное расширение непарной вены в правом трахеобронхиальном углу
В отличие от легочных объемов, разница диаметра непарной вены на глубоком вдохе по сравнению с выдохом составляет всего около 1 мм. Это делает измерение калибра непарной вены крайне надежным тестом даже у тяжелых одышечных пациентов с неполным вдохом.
09 Правожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность (ПЖ) наиболее часто является исходом длительно персистирующей левожелудочковой недостаточности, приводящей к посткапиллярной легочной гипертензии и перегрузке правого желудочка сопротивлением. Другими причинами являются ХОБЛ (хроническое легочное сердце), рецидивирующая ТЭЛА, инфаркт ПЖ и трикуспидальная регургитация.
Рентгенологические признаки правожелудочковой декомпенсации:
- Расширение сосудистой ножки сердца за счет дилатации тени верхней полой вены.
- Дилатация непарной вены (калибр > 10 мм стоя).
- Расширение правого предсердия (выбухание правого контура сердца латерально более чем на 5.5 см от срединной линии).
Эхография печени: резкая дилатация нижней полой вены и печеночных вен
Частым поводом для назначения УЗИ органов брюшной полости у таких пациентов является необъяснимое повышение печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы. При обнаружении дилатированной неспавшейся НПВ и полнокровия печеночных вен следует в первую очередь исключать правожелудочковую недостаточность, а не первичное заболевание печени.
10 Чек-лист для аккредитации врача-рентгенолога (ФМЗА)
На экзаменационной станции первичной специализированной аккредитации (ПСА) по рентгенологии при анализе снимка с подозрением на сердечную недостаточность оцениваются 5 обязательных пунктов протокола описания:
Оцените калибр сосудов верхушек и оснований. Укажите наличие краниализации кровотока, расширение сосудов верхних долей более 3 мм и артерио-бронхиальный индекс.
Целенаправленно осмотрите латеральные реберно-диафрагмальные синусы на предмет горизонтальных линий Керли B и проверьте четкость контуров корней легких.
Проверьте свободны ли латеральные и задние синусы. При высоком стоянии левого купола диафрагмы обязательно проверьте расстояние до газового пузыря желудка.
Рассчитайте CTR (норма до 50% стоя). Оцените ширину сосудистой ножки (норма до 60 мм, патология более 85 мм) и диаметр непарной вены.
В симуляторе RgАккред доступны клинические кейсы с левожелудочковой декомпенсацией, гидроперикардом и отеком легких с эталонными протоколами и экспертной оценкой.