Сердечная недостаточность на рентгенограмме легких: стадии и признаки
Перераспределение кровотока, линии Керли, альвеолярный отек, сосудистая ножка и кардиоторакальный индекс
Рентгенография органов грудной клетки остается ключевым первичным методом визуализации при подозрении на застойную сердечную недостаточность (ЗСН). Выраженность рентгенологических изменений напрямую коррелирует с давлением заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК / PCWP). В настоящем руководстве детально рассмотрены гемодинамические стадии отека легких, метрические критерии сосудистой ножки, диагностика скрытых подлегочных выпотов и тонкие маркеры правожелудочковой перегрузки.
01 Патофизиология и классификация ЗСН
Застойная сердечная недостаточность (Congestive Heart Failure, ЗСН) возникает в результате неспособности миокарда обеспечить минутный объем кровообращения, адекватный метаболическим потребностям тканей, либо при наличии высокого сосудистого сопротивления или гиперволемии.
Встречается наиболее часто. Приводит к падению сердечного выброса и ретроградному повышению давления в легочных венах. Прогрессирует от расширения легочных сосудов к транссудации жидкости в интерстиций, плевральную полость и альвеолы с развитием отека легких.
Обычно развивается вторично на фоне длительной левожелудочковой декомпенсации или хронических легочных заболеваний (легочное сердце). Вызывает системный венозный застой, периферические отеки, гепатомегалию и асцит.
Анатомическая схема признаков левожелудочковой декомпенсации
Кардиомегалия, перераспределение кровотока в верхушки, периваскулярные муфты, линии Керли B в синусах, плевральный выпот и расширение сосудистой ножки.
Корреляция рентгенологических стадий с ДЗЛК (PCWP)
Повышение легочного венозного давления напрямую коррелирует с давлением заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК, норма 8-12 мм рт. ст.). Выделяют 3 четкие стадии, каждая из которых имеет свой комплекс рентгенологических находок:
| Стадия | ДЗЛК (мм рт. ст.) | Ведущие рентгенологические признаки |
|---|---|---|
| Норма | 8 - 12 | Базальные сосуды шире апикальных, четкие контуры корней, свободные синусы. |
| Стадия I | 13 - 18 | Перераспределение кровотока (краниализация): сосуды верхних долей более 3 мм, артерио-бронхиальный индекс более 1, расширение сосудистой ножки. |
| Стадия II | 19 - 25 | Интерстициальный отек: горизонтальные линии Керли B в базальных отделах, размытость контуров корней (perihilar haze), перибронхиальные муфты, утолщение листков плевры в междолевых щелях. |
| > 25 | > 25 | Альвеолярный отек: хлопьевидные центробежные затемнения типа «крыльев бабочки» с воздушными бронхограммами, плевральный выпот, тяжелая кардиомегалия. |
В реальной практике у пациентов с длительным анамнезом ХСН, митральными пороками сердца или сопутствующей тяжелой ХОБЛ классическая стадийность может нарушаться. При эмфиземе интерстициальный отек может распределяться асимметрично, накапливаясь исключительно в сохранных участках паренхимы.
02 Стадия I: Перераспределение легочного кровотока
В вертикальном положении у здорового человека под действием силы тяжести базальные сегменты легких кровоснабжаются значительно интенсивнее верхушек. Сосуды верхних долей в норме тоньше (калибр 1-2 мм) и менее многочисленны.
При повышении давления в легочных венах включается резервная емкость микроциркуляторного русла. Происходит раскрытие ранее неперфузируемых капилляров в верхушках и дилатация функционирующих сосудов. Возникает феномен перераспределения (краниализации) кровотока: сначала кровоток выравнивается, а затем начинает преобладать в верхних долях.
Слева: исходный нормальный снимок. Справа: период декомпенсации ЗСН
Обратите внимание на резкое расширение сосудов верхних долей и увеличение ширины сосудистой ножки (красные стрелки).
Термин «перераспределение» применим только к рентгенограммам, выполненным в строго вертикальном положении на глубоком вдохе. В отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) снимки выполняются лежа на спине (AP supine) или полусидя. В положении лежа гравитационная разница между верхушками и основанием легких нивелируется физиологически, создавая ложное впечатление краниализации. В таких случаях диагноз ставится исключительно при сопоставлении с архивными снимками пациента.
Артерио-бронхиальный индекс (Artery-to-bronchus ratio)
При оценке легочных сосудов в аксиальном срезе (направленных вдоль рентгеновского луча) сосуд визуализируется рядом с парным просветом бронха. В норме соотношение диаметра артерии к диаметру сопровождающего бронха строго закономерно:
При перераспределении кровотока артерио-бронхиальный индекс в верхних долях превышает 1.0, а диаметр сосудов превосходит 3 мм.
Пациент с кардиомегалией и перераспределением кровотока
Диаметр сосудов верхних долей более 3 мм. Стрелками указано выраженное преобладание диаметра артерии над просветом бронха в перихилярной зоне.
03 Стадия II: Интерстициальный отек легких
При росте ДЗЛК до 19-25 мм рт. ст. гидростатическое давление в микрососудах преодолевает онкотическое давление плазмы. Жидкость начинает пропотевать в междольковые перегородки и перибронховаскулярный интерстиций.
Линии Керли B и периваскулярные муфты
Линии Керли B (Kerley B lines) представляют собой утолщенные вследствие отека междольковые перегородки. Они выглядят как тонкие четкие горизонтальные линии длиной 1-2 см, расположенные у латеральных краев реберно-диафрагмальных синусов строго перпендикулярно висцеральной плевре.
Слева: норма. Справа: ЗСН II стадии с тонкими линиями Керли B в синусе
Короткие горизонтальные полоски в наружных отделах основания легкого, идущие от плевры вглубь ткани.
Пропотевание жидкости в перибронховаскулярный интерстиций вызывает:
- Перибронхиальные муфты (Peribronchial cuffing): утолщение и нечеткость стенки бронха, видимого в осевом сечении (симптом «бублика»).
- Прикорневую нечеткость (Perihilar haze): сосуды корня теряют четкий контур и кажутся размытыми в тумане.
- Утолщение междолевых щелей: жидкость в субплевральном пространстве утолщает главную и малую междолевые щели.
КТ-семиотика интерстициальной декомпенсации
На компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) интерстициальный отек проявляется утолщением междольковых перегородок («гладкий септальный паттерн»), перибронховаскулярными муфтами и субплевральным выпотом.
КТ органов грудной клетки: утолщение междольковых перегородок и матовое стекло
Равномерное утолщение септ, двусторонний гидроторакс и гравитационно-зависимое матовое стекло в дорсальных отделах.
У онкологических пациентов аналогичная картина утолщения междольковых перегородок может быть вызвана карциноматозным лимфангиитом. Однако при лимфангиите утолщение обычно носит узловой («четкообразный») характер и часто является асимметричным, тогда как при ЗСН утолщение строго гладкое, двустороннее и сопровождается кардиомегалией.
04 Стадия III: Альвеолярный отек легких
Когда скорость фильтрации жидкости превосходит максимальную дренажную емкость лимфатической системы, жидкость переполняет интерстиций и прорывается в просвет альвеол. Давление заклинивания в этой стадии превышает 25 мм рт. ст.
Классическое проявление альвеолярного отека легких: массивные двусторонние конфлюирующие затемнения паренхимы с нечеткими периферическими границами, распространяющиеся от корней к периферии. Кортикальные (субплевральные) отделы легких часто остаются интактными, формируя симптом «крыльев бабочки» (Bat-wing appearance).
Тяжелый альвеолярный отек при поступлении в блок интенсивной терапии
Прикорневые сливные затемнения с воздушными бронхограммами (желтые стрелки), гидроторакс (синяя стрелка), расширенная сосудистая ножка (красная стрелка).
Гравитационная зависимость и денситометрия
Поскольку жидкость при кардиогенном отеке представляет собой транссудат с низким содержанием белка, ее перемещение подчиняется законам гидростатики и силы тяжести. Это наглядно подтверждается как на рентгенограммах, так и при КТ-денситометрии.
Гравитационный градиент плотности легочной ткани при ЗСН
В зависимых (дорсальных) отделах легких плотность на 100-150 HU выше, чем в верхних (вентральных) зонах.
05 Кардиоторакальный индекс (CTR)
Кардиоторакальный индекс (CTR) определяется как отношение максимального поперечного размера тени сердца к максимальному внутреннему диаметру грудной клетки над куполами диафрагмы на прямой рентгенограмме (PA).
Чувствительность показателя CTR > 50% для выявления ЗСН составляет около 50%, а специфичность 75-80%. Крайне важно помнить: для того чтобы дилатация левого желудочка стала заметна на рентгенограмме, объем полости ЛЖ должен возрасти минимум на 66%! Поэтому нормальные размеры сердечной тени не исключают острую сердечную недостаточность (например, при остром инфаркте миокарда).
Слева: архивный снимок. Справа: период декомпенсации ЗСН
Четкое увеличение поперечника сердца, появление перераспределения кровотока, интерстициального отека и плеврального выпота.
Дифференциальный диагноз: Кардиомегалия vs Гидроперикард
Резкое расширение сердечной тени может быть обусловлено не истинной гипертрофией или дилатацией полостей, а скоплением жидкости в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит, гематома после кардиохирургических вмешательств).
Пациент после протезирования сердечного клапана
На рентгенограмме резкое расширение тени сердца. На КТ подтвержден массивный гидроперикард без дилатации миокарда.
06 Плевральный выпот и скрытая жидкость
При застойной сердечной недостаточности плевральный выпот в 70% случаев носит двусторонний характер. Если выпот оказывается изолированно односторонним, он значительно чаще локализуется справа.
Двусторонний плевральный выпот при ЗСН
На прямой рентгенограмме выпот едва уловим. На боковом снимке отчетливо визуализируется затемнение глубокого заднего реберно-диафрагмального синуса.
Субпульмональный выпот и признак желудочного пузыря
Плевральный выпот далеко не всегда формирует типичный вогнутый мениск. В ряде случаев жидкость скапливается под основанием легкого между висцеральной плеврой и диафрагмой, повторяя ее купол (субпульмональный выпот). На первый взгляд создается ложное впечатление высокого стояния купола диафрагмы.
В норме на снимке стоя дно желудка прилежит непосредственно к нижней поверхности левого купола диафрагмы, и расстояние от газового пузыря желудка до легочной ткани не превышает нескольких миллиметров. При наличии субпульмонального выпота это расстояние резко увеличивается до 2-4 см.
Ложное «высокое стояние куполов» при субпульмональном скоплении жидкости
Увеличенная дистанция между газовым пузырем желудка и базальными отделами легкого (стрелка) доказывает массивный двусторонний гидроторакс.
07 Сосудистая ножка сердца (Vascular Pedicle Width - VPW)
Сосудистая ножка сердца (VPW) представляет собой рентгенологическое отражение магистральных сосудов верхнего средостения. Ее анатомическими ориентирами на прямой рентгенограмме являются:
- Справа: точка пересечения верхней полой вены (ВПВ) с правым главным бронхом.
- Слева: латеральный контур отхождения левой подключичной артерии от дуги аорты.
Границы сосудистой ножки сердца на прямой рентгенограмме
Правая граница образована верхней полой веной, левая граница отхождением левой подключичной артерии.
Увеличение ширины сосудистой ножки на каждые 5 мм соответствует приросту внутрисосудистого объема жидкости приблизительно на 1 литр.
Дифференциальная диагностика видов отека легких
Ширина сосудистой ножки (VPW) служит важнейшим дифференциальным критерием при разграничении кардиогенного отека, перегрузки объемом при почечной недостаточности и некардиогенного отека (ОРДС):
| Признак | Кардиогенный отек | Гиперволемия / ОПН | ОРДС (респираторный дистресс) |
|---|---|---|---|
| Ширина ножки (VPW) | Норма или увеличена | Резко расширена (>85 мм) | Нормальна или сужена |
| Размеры сердца (CTR) | Увеличены (>50%) | Увеличены или норма | Строго нормальны |
| Распределение отека | Центробежное (прикорневое) | Диффузное, симметричное | Периферическое или пятнистое |
| Плевральный выпот | Очень часто (70%) | Часто | Редко или отсутствует |
| Линии Керли | Типичны | Типичны | Не характерны |
Пациент с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС)
Двусторонний альвеолярный отек при нормальной ширине сосудистой ножки, нормальных размерах сердца и отсутствии краниализации.
08 Дилатация непарной вены
Непарная вена (v. azygos) визуализируется в правом трахеобронхиальном углу на уровне дуги аорты как веретенообразное или овальное затемнение. Ее диаметр является высокочувствительным барометром давления в правом предсердии и центрального венозного давления (ЦВД).
Выраженное расширение непарной вены в правом трахеобронхиальном углу
Диаметр более 12 мм на снимке стоя указывает на резкое повышение давления в правом предсердии и застой в венозном русле.
В отличие от легочных объемов, разница диаметра непарной вены на глубоком вдохе по сравнению с выдохом составляет всего около 1 мм. Это делает измерение калибра непарной вены крайне надежным тестом даже у тяжелых одышечных пациентов с неполным вдохом.
09 Правожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность (ПЖ) наиболее часто является исходом длительно персистирующей левожелудочковой недостаточности, приводящей к посткапиллярной легочной гипертензии и перегрузке правого желудочка сопротивлением. Другими причинами являются ХОБЛ (хроническое легочное сердце), рецидивирующая ТЭЛА, инфаркт ПЖ и трикуспидальная регургитация.
Рентгенологические признаки правожелудочковой декомпенсации:
- Расширение сосудистой ножки сердца за счет дилатации тени верхней полой вены.
- Дилатация непарной вены (калибр > 10 мм стоя).
- Расширение правого предсердия (выбухание правого контура сердца латерально более чем на 5.5 см от срединной линии).
Эхография печени: резкая дилатация нижней полой вены и печеночных вен
Признак системного венозного застоя у пациента с правожелудочковой декомпенсацией.
Частым поводом для назначения УЗИ органов брюшной полости у таких пациентов является необъяснимое повышение печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы. При обнаружении дилатированной неспавшейся НПВ и полнокровия печеночных вен следует в первую очередь исключать правожелудочковую недостаточность, а не первичное заболевание печени.
10 Чек-лист для аккредитации врача-рентгенолога (ФМЗА)
На экзаменационной станции первичной специализированной аккредитации (ПСА) по рентгенологии при анализе снимка с подозрением на сердечную недостаточность оцениваются 5 обязательных пунктов протокола описания:
Оцените калибр сосудов верхушек и оснований. Укажите наличие краниализации кровотока, расширение сосудов верхних долей более 3 мм и артерио-бронхиальный индекс.
Целенаправленно осмотрите латеральные реберно-диафрагмальные синусы на предмет горизонтальных линий Керли B и проверьте четкость контуров корней легких.
Проверьте свободны ли латеральные и задние синусы. При высоком стоянии левого купола диафрагмы обязательно проверьте расстояние до газового пузыря желудка.
Рассчитайте CTR (норма до 50% стоя). Оцените ширину сосудистой ножки (норма до 60 мм, патология более 85 мм) и диаметр непарной вены.
В симуляторе RgАккред доступны клинические кейсы с левожелудочковой декомпенсацией, гидроперикардом и отеком легких с эталонными протоколами и экспертной оценкой.